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桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定
2015-12-17 11:23  (来源:)
第一章 总则
    第一条 为保障我市城镇职工的基本医疗需求,维护职工参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益,根据《社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)等法律、法规和有关规定,结合本市实际,制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工和退休人员,以及具有本市行政区域城镇户籍的灵活就业人员(以下统称参保人)。
本规定所称的灵活就业人员是指具有本市行政区域城镇户籍的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
老红军、离休人员、一至六级革命伤残军人等特殊人员的医疗待遇按现行相关规定执行。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医疗保险”)制度的原则:
(一)职工医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应。
(二)用人单位及其职工、退休人员都要按规定参加职工医疗保险,并实行属地管理。 2
(三)职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
(四)职工医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合。
第四条 建立和完善多层次的职工医疗保障体系:
(一)职工医疗保险设置统帐结合保险、单建统筹保险和住院保险等三个基本平台。
统帐结合保险是指包括住院、特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和设立门诊个人账户的综合保险(以下简称综合险)。
单建统筹保险是指只享受上款统筹待遇而不设门诊个人账户的基本保险(以下简称单建统筹险)。
住院保险是指不含特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和门诊个人账户的单项保险(以下简称住院险)。
(二)建立和完善大额医疗救助保险、公务员医疗补助等保险政策。
(三)经批准的困难企业及其职工可以选择参加单建统筹险或住院险。
第二章 管理机构及职责
第五条 市社会保险行政主管部门负责对全市职工医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:
(一)贯彻落实国家、自治区职工医疗保险的有关法律、法规、规章和政策。
(二)负责制定全市职工医疗保险的相关配套政策,并根据社会经济发展和职工医疗保险基金的收支情况,对职工医疗保险
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费的征缴比例、个人账户划入比例等提出调整意见。
(三)负责全市医疗机构、零售药店医疗保险定点资格审定。
(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人执行职工医疗保险规定的情况,依法查处各种违反职工医疗保险规定的行为。
(五)对市社会医疗保险经办机构(以下简称市医保经办机构)和市属各县职工医疗保险工作实施管理和监督。
(六)协调职工医疗保险工作中各部门关系,依法处理职工医疗保险事务中的行政争议。
第六条 市属各县社会保险行政部门负责对本县职工医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:
(一)贯彻落实职工医疗保险的有关政策。
(二)配合市社会保险行政部门对本县医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定。
(三)监督、检查本县定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人员执行职工医疗保险规定的情况,负责或配合市社会保险行政部门依法查处本县各种违反职工医疗保险规定的行为。
(四)配合市社会保险行政部门对本县社会医疗保险经办机构(以下简称县医保经办机构)实施管理和监督。
(五)协调本县职工医疗保险工作中各部门关系,依法处理职工医疗保险事务中的行政争议。 4
第七条 城区社会保险行政部门负责本区相关的职工医疗保险业务工作,其主要职责是:
(一)贯彻落实职工医疗保险的有关政策。
(二)负责督促本区所属用人单位依法参加职工医疗保险,宣传发动本区灵活就业人员按规定参加职工医疗保险。
(三)协助市社会保险行政部门做好职工医疗保险工作。
第八条 市医保经办机构负责统一承办和管理全市职工医疗保险业务经办工作,其主要职责是:
(一)负责办理市本级所辖用人单位和参保人的职工医疗保险各项经办业务。
(二)负责全市职工医疗保险基金的筹集、管理、支付及稽核。
(三)负责编制全市职工医疗保险基金预决算,按规定编报职工医疗保险的财务、统计报表。
(四)根据本市经济发展水平及费用支出等情况,及时向市社会保险行政部门提出相关政策调整的书面建议及依据。
(五)根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订服务协议,明确各自的权利和义务。
(六)受市社会保险行政部门委托,进行与职工医疗保险有关的调查、监督和检查工作,指导、监督各县医保经办机构的业务工作。 5
(七)受理有关职工医疗保险业务的查询,做好个人权益记录及咨询服务等相应的各项配套服务工作,处理职工医疗保险业务工作中出现的问题。
(八)法律、法规规定由其履行的其他职责。
第九条 各县医保经办机构负责具体承办本县职工医疗保险业务经办工作,其主要职责是:
(一)负责办理本县所辖用人单位和参保人的职工医疗保险各项经办业务。
(二)配合市医保经办机构编制医疗保险基金预决算,按规定填报医疗保险财务、统计报表。
(三)根据本县职工医疗保险运行的实际情况,提出改进和完善职工医疗保险工作的意见和建议。
(四)配合市医保经办机构与本县职工医疗保险定点机构签订服务协议, 根据协议对本县定点医疗机构、定点零售药店执行协议情况进行监督检查。
(五) 受理本县有关职工医疗保险业务的查询,做好个人权益记录及咨询服务等相应的各项配套服务工作,处理职工医疗保险业务工作中出现的问题。
(六)法律、法规规定由其履行的其他职责。
第三章 基金的筹集和管理
第十条 用人单位参加综合险的,医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴
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费基数,按8.5%的比例缴纳;职工以本人上年度工资收入为缴费基数(新参加工作或新调入单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数),按2%的比例缴纳,由单位依法从其工资中代扣代缴。
用人单位参加单建统筹险的,医疗保险费由用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴费基数,按7 %的比例缴纳,职工个人不缴费。
用人单位参加住院险的,医疗保险费由用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴费基数,按6 %的比例缴纳,职工个人不缴费。
职工本人上年度工资收入高于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资300%的,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的300%为缴费基数;职工本人上年度工资收入低于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资60%的,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数。
非用工主体的参保单位,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为参保人的缴费基数。
第十一条 灵活就业人员可以以个人方式参加职工医疗保险的综合险、单建统筹险或住院险。灵活就业人员参加职工医疗保险,由个人缴纳医疗保险费。缴费基数按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的80%确定。
参加综合险的,医疗保险费按缴费基数的10.5%缴纳。
参加单建统筹险的,医疗保险费按缴费基数的7%缴纳。 7
参加住院险的,医疗保险费按缴费基数的6%缴纳。
第十二条 凡达到国家规定的法定退休年龄或男性年满60周岁、女性年满55周岁,累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年,其中2010年12月31日前参加本市职工医疗保险且在本市实际缴费年限满10年;2011年1月1日以后新参加本市职工医疗保险或转入本市,同时在本市实际缴费年限不少于15年的参保人,可停止缴纳医疗保险费并终身享受职工医疗保险待遇。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成,不包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的缴费年限。
凡达到国家规定的法定退休年龄或男性年满60周岁,女性年满55周岁时,未缴足应缴年限的,应以办理补缴手续时的上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为基数,按照7%的缴费比例一次性缴足应缴年限的医疗保险费,并全部纳入统筹基金。
凡男性年满60周岁、女性年满55周岁新参保的,按灵活就业人员办理,并按上款规定执行。
第十三条 国家机关、企事业单位的职工和退休人员,其2003年1月31日前符合国家规定的工龄,可作为职工医疗保险的视同缴费年限。
第十四条 本规定实施后,用人单位因经济困难不能一次性为退休人员缴足应缴纳年限的费用,经市社会保险行政部门、财政、国资和监察部门审核批准后,可以选择继续为退休人员按月缴费的方式,由单位按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的
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8.5%缴纳医疗保险费,退休人员个人不缴费,直至退休人员缴费达到规定的应缴年限。
用人单位有条件时,可按第十二条相关规定,一次性补缴所剩余应缴年限的费用。
第十五条 职工医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账,专款专用,任何单位和个人不得侵占挪用,也不得用于平衡财政预算。
第十六条 职工医疗保险基金的管理和核算严格按照财政部、原劳动和社会保障部印发的《社会保险基金财务制度》(财社字〔1999〕60号)及《关于印发<社会保险基金会计制度>的通知》(财会字〔1999〕20号)规定和要求执行。
第十七条 职工医疗保险基金的支出实行年度总额控制,坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。当基金出险,统筹基金收不抵支时,由同级政府给予补贴。
第四章 参保管理
第十八条 本市行政区域内的用人单位及其职工应依法整体参加职工医疗保险。
用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内,应到所辖医保经办机构办理职工医疗保险参保登记手续;新录用人员从录用之日起30日内由用人单位为其办理职工医疗保险参保手续。经医保经办机构审核符合参保条件的,按规定按时足额缴纳职工医疗保险费后,由医保经办机构统一制发桂林市职工医疗保险证
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(卡)。
用人单位及其职工变更职工医疗保险参保平台的,应按缴费单位整体办理变更手续。用人单位及其职工从办理变更手续缴费次月起按新参保平台享受医疗保险待遇。
第十九条 用人单位应于每月15日前按时足额为职工缴纳医疗保险费,缴费方式采取银行托收、单位转账、缴纳现金或参保地医保经办机构指定的其他方式缴入基金专户。
医保经办机构与用人单位签订了银行托收缴费方式协议的,每月15日后,医保经办机构将按单位上月医疗保险缴费总额,直接委托银行托收。
用人单位及其职工自缴费到帐的次月1日起享受职工医疗保险待遇。
用人单位发生参保人增减变动的,应于每月的15日前到参保地医保经办机构办理变更手续,并重新核定职工医疗保险费的应缴金额。每月15日后,不再受理单位当月参保人员增减变动业务。
灵活就业人员按年度缴纳职工医疗保险费,每年4月1日至6月30日为灵活就业人员续缴下一年度的缴费时间。
第二十条 用人单位应于每年6月15日前向所辖医保经办机构申报下一缴费年度参保人名单、上年度职工工资收入和单位职工工资总额,由医保经办机构审核确定其缴费基数,并将医疗保险缴费情况向职工公布。核定的缴费基数在一个职工医疗保险缴费年度内不变。 10
当年7月至次年6月为一个职工医疗保险缴费年度。
第二十一条 已参加职工医疗保险的,不得同时参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险。
第二十二条 已参加综合险或单建统筹险的用人单位及其职工,在一个医保年度内,不得变更为住院险。
第二十三条 单位参保人变更为灵活就业人员的,须从变更当月起,按灵活就业人员的缴费基数一次性缴清本缴费年度剩余月份的医疗保险费。
灵活就业人员变更为单位参保人的,已缴纳的当年度医疗保险费不退回,办理变更手续后从下一年度7月起以单位职工方式缴费。
失业人员领取失业保险金期间参加职工医疗保险所需费用,按有关规定由失业保险基金统一支付。
第二十四条 用人单位发生转让、分立、合并等变化的,应于批准转让、分立、合并之日起30日内,向参保地医保经办机构办理变更基本医疗保险登记手续,并由承继单位负责继续缴纳本单位医疗保险费。
第二十五条 用人单位破产、关闭或注销时,应当优先清偿欠缴的医疗保险费。退休人员缴纳医疗保险费未达到规定年限的,按本规定第十二条第二款规定一次性补缴。
第二十六条 用人单位因不可抗力法定事由及因单位生产、经营发生严重困难,确实暂无能力按时足额缴纳医疗保险费的,可
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以在规定的缴费期内提出缓缴书面申请,同时提交财务报表、相应证明材料和缓缴计划。经医保经办机构审核后报社会保险行政部门批准,并与医保经办机构签订缓交合同后,可以部分或全部缓缴医疗保险费。一个医保缴费年度内缓缴期限不得超过2个月,如连续参保缴费满5年以上的,每满5年缓缴期可增加1个月,缓缴期最长不得超过6个月。
对经批准缓缴职工医疗保险费的用人单位,缓缴期满后应补缴医疗保险费的本息。缓缴期满当月不能足额补缴医疗保险费本息的,次月1日起予以停保,停保之后再缴费,按续保办理。
第二十七条 停保是指用人单位及其职工、灵活就业人员中断缴纳医疗保险费而被暂停享受职工医疗保险统筹待遇的情形:
(一)灵活就业人员每年6月30日前未足额缴纳下一缴费年度医疗保险费的,停保时间从7月1日起执行。
(二)用人单位及其职工欠缴医疗保险费超过一个月的,停保时间从欠费次月1日起执行。
第二十八条 续保是指用人单位及其职工、灵活就业人员补缴停保期间的医疗保险费,恢复享受职工医疗保险待遇。续保时未跨缴费年度的,应按照停保时的参保方式及缴费基数补缴停保期间的医疗保险费,且当年年度内缴费基数不变;续保时已跨年度、或已更换参保单位的,应按照停保时的参保方式及重新核定的缴费基数补缴停保期间的医疗保险费。
第二十九条 职工医疗保险关系转入,是指参保人将职工医疗
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保险关系从其他统筹地区转移到本市,包括以下情形:
(一)本市用人单位职工的医疗保险关系转入。
(二)具有本市城镇户籍的灵活就业人员职工医疗保险关系转入。
第三十条 符合本市参保条件并已在外地参加了职工医疗保险的参保人,办理职工医疗保险关系转入时,应在办理外地转出手续的3个月内,办理职工医疗保险关系转移接续手续,并将在原统筹地区的个人账户余额转入本市;在原统筹地区的职工医疗保险缴费年限可计入累计缴费年限。办理转入手续并缴纳中断缴费的次月1日起参保人方可享受职工医疗保险待遇。逾期办理的按停保处理。
第三十一条 职工医疗保险关系转出,是指参保人将其在本市的职工医疗保险关系转移到其他统筹地区。参保人办理职工医疗保险关系转出手续后,其个人账户余额按规定转出,统筹基金部分不予转移。
第三十二条 退保是指参保人死亡或到国外定居后,终止在本市的职工医疗保险关系,不再享受本市职工医疗保险待遇。办理退保手续后,已划入的个人账户余额支付给本人或继承人,无继承人时并入职工医疗保险统筹基金,其已缴纳的医疗保险费不予退回。退保后又在本市重新参保时,按新参保办理。
第五章 医疗保险基金的使用
第三十三条 用人单位及其职工、灵活就业人员缴纳的医疗保
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险费全部纳入职工医疗保险基金,分为统筹基金和个人账户两部分。统筹基金和个人账户分别列帐,独立核算,不得相互挤占。
第三十四条 参加综合险的参保人和所有退休人员,建立个人账户,具体构成如下:
(一)个人账户本金
1.单位职工
(1)职工个人缴纳的医疗保险费。
(2)用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人账户部分,以本人当期医疗保险缴费基数为划账基数, 45周岁以下(含45周岁)的划入1.3%, 45周岁以上的划入1.5%。
2.灵活就业人员
灵活就业人员以个人缴费基数为划帐基数,45周岁以下(含45周岁)的划入3.3%,45周岁以上的划入3.5%。
3.退休人员
(1)按规定缴清应缴年限及选择逐月缴费的单位退休人员,本规定实施前已办理退休手续的,按本规定实施之月本人当月领取的基本养老(退休)金为基数;本规定实施后退休的,按办理退休手续时核定的本人基本养老(退休)金为基数,以 5%的比例划入。
(2)灵活就业人员达到退休年龄,办理退休手续后,已缴清应缴年限医疗保险费的,以办理退休手续时核定的本人基本养老(退休)金为基数,以 5%的比例划入;无基本养老金领取的,按
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当期退休人员全市平均基本养老金为基数,以5%的比例划入。
(二)个人账户中的利息
参保人个人账户的资金结余部分,其利息按活期存款利率计入。
第三十五条 个人账户归个人所有,不得提取现金,可以跨年度结转使用和依法继承。
职工和逐月缴费的退休人员,其个人账户金额在单位或个人足额缴纳医疗保险费后划入;已缴清应缴年限医疗保险费的退休人员,其个人账户按季度划入。
用人单位欠缴医疗保险费时,职工个人账户停止划入,补缴后按照规定补划。
参加单建统筹险和住院险的人员不设个人账户。
第三十六条 个人账户用于支付符合职工医疗保险规定的门诊医疗费和定点药店购药,以及参保人住院和特定慢性病门诊等职工医疗保险规定范围内的个人支付部份,超支自理。
第三十七条 用人单位、灵活就业人员缴纳的医疗保险费,按照本规定第三十四条规定的比例划入个人账户后,其余部分全部纳入统筹基金,用于支付参保人住院、特定慢性病门诊和门诊大抢救等费用。
为预防突发性、流行性疾病、自然灾害等因素造成的不可预见的医疗费用支出,每年在统筹基金中再提取3%作为调节基金备用。 15
第三十八条 以下项目和费用,职工医疗保险基金不予支付:
(一)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
(二)国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(三)各种类器官或组织移植的器官源及组织源。
(四)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用。
(五)近视眼矫形术,性功能障碍,各种科研性、临床验证性的诊疗项目,除艾滋病外的其他性病的医疗费用,各级疗养院疗养的费用,自请医生、自行转院发生的医疗费用。
(六)非疾病治疗的诊疗项目,如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、医疗鉴定等。
(七)在非定点医疗机构诊治的医疗费(急救除外);未办理异地就诊手续而在异地发生的医疗费;在国外和港、澳、台地区发生的医疗费;因医疗事故、交通事故发生的有第三方赔付的医疗费;因犯罪、自杀、醉酒、打架斗殴或他人故意伤害发生的医疗费;超过职工医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用;戒毒的一切费用。
(八)女职工住院生育分娩及新生儿的一切费用;各种不育不孕症。
(九)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。 16
(十)国家、自治区和本市规定的其他不予支付的医疗服务项目及费用。
第六章 基本医疗保险待遇
第三十九条 用人单位及参保人按时足额缴纳医疗保险费后,按本规定享受职工医疗保险待遇。
第四十条 用人单位新参保职工,自办理参保手续并足额缴纳医疗保险费后次月的1日起享受职工医疗保险待遇;新参保灵活就业人员自办理参保手续、足额缴纳医疗保险费次月1日起设置3个月的等待期。
第四十一条 参保单位、参保人未足额缴纳或中断缴纳医疗保险费超过1个月的,自欠费或中断缴费的次月1日起,停止享受职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。灵活就业人员停保6个月以内续保的,从续保次日起恢复享受职工医疗保险待遇;停保超过6个月的,从续保次月1日起设置3个月的等待期。
第四十二条 参保人在欠费停保期间或等待期内不享受职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,可使用个人账户余额。用人单位或参保人在补缴欠费后,其欠费或停保期间发生的医疗费用,职工医疗保险基金不予支付。
第四十三条 职工医疗保险设年度最高支付限额,年度最高支付限额(包括个人自付和统筹支付部分)为全市上年度城镇单位在岗职工平均工资的6倍。
第四十四条 职工医疗保险范围内发生的住院费用,设起付
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标准。具体按下表执行:
第一次住院
第二次住院
第三次住院
住院次数










三级
500元
400元
300元
二级
400元
300元
250元
一级
300元
250元
200元
社区卫生服务中心
200元
150元
100元
参保人一个年度内第四次及以上住院不再设起付标准。
第四十五条 参保人患病住院时,符合职工医疗保险规定的医疗费用其起付标准由个人支付,起付标准以上至最高支付限额的医疗费用由统筹基金和个人按下列比例承担:
在职
退休
医疗机构级别
统筹
比例
个人自付
比例
统筹报销
比例
个人自付
比例
三级
85%
15%
87%
13%
二级
88%
12%
90%
10%
一级
90%
10%
92%
8%
社区卫生服务中心
92%
8%
94%
6%


人员类别
第四十六条 参保人住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)中的乙类药品和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项
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目》(以下简称《医疗服务项目》)中的乙类医疗服务项目、医用材料的,先由个人自付10%的费用后,再按职工医疗保险规定的比例支付。
使用《医疗服务项目》中的丙类医疗服务项目、医用材料,先由个人自付20%的费用后,再按职工医疗保险规定的比例支付。
因病情需要,经批准安装进口及中外合资企业生产的心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放的人工器官、体内置放材料等由个人先自费50%的费用后,再按职工医疗保险规定的比例支付。
第四十七条 参保人发生在职工医疗保险支付范围以外的费用,由个人自行承担。
第四十八条 参保人住院实行定点医疗机构管理,参保人可选择两家三级定点医疗机构作为本人的住院定点,其中市中医院和中西医结合医院不受定点限制,每年7月可重新选择一次。在二级及二级以下定点医疗机构住院治疗不受定点限制。
参保人因急危重症在市内非本人定点三级医院住院的,职工医疗保险范围内的医疗费用个人须先自付5%。除急危重症抢救外,在本人非定点三级医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第四十九条 参加综合险和单建统筹险的参保人,实行特定慢性病门诊统筹。特定慢性病门诊医疗管理办法另行制定。
第五十条 异地居住医疗管理。异地住院分临时异地住院和长期异地居住住院。临时异地住院是指参保人在外出差、探亲、旅
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游时突发疾病以及经医保经办机构批准转院,到外地医疗保险定点医院住院;长期异地居住住院是指参保人连续在外地工作或居住1年以上,并与医保经办机构签订《长期异地居住人员医保就诊协议》,因病到所选定的当地定点医疗机构住院。
异地住院所发生的职工医疗保险范围内的住院医疗费用,先由参保人按一定比例支付,其余部分再按市内相关规定报销。
(一)临时异地住院:在市外住院的,个人先自付10%。不属于突发疾病或未按规定办理转院手续所发生的异地住院医疗费用统筹基金不予支付。
(二)长期异地居住人员住院:参保人在异地住院的,个人先自付10%。门诊医疗费用实行年度定额包干管理,门诊医疗费定额包干标准为本人年度个人账户划入资金,超支自理。
第五十一条 参保人在定点医疗机构就医时,应出示本人的《医疗保险证》(卡)。参保人丢失《医疗保险证》(卡)的,应及时向医保经办机构挂失补办;挂失后补办期间发生统筹医疗费的,可凭相关证件及单据到医保经办机构申请报销。
第七章 定点医疗机构和定点零售药店
第五十二条 职工医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡本市行政区域内依法开业、并符合医疗保险定点申报条件的医疗机构和零售药店,均可以向市社会保险行政部门申请职工医疗保险定点资格。市社会保险行政部门根据需要可委托县级社会保险部门具体协助和承办本县医疗机构和零售药店的定点资格
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审定。
定点医疗机构和定点零售药店因名称、地址、所有制性质、法定代表人等情况发生变化时,应当在依法履行相关手续后15个工作日内,到统筹地区社会保险行政部门办理相关变更手续。
第五十三条 规范定点医疗机构诊疗行为,加强医务人员职业道德教育,坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,按照本规定和协议约定向参保人提供医疗服务。定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。
第五十四条 定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为,降低参保人自费费用占医疗总费用的比例,减轻参保人的经济负担。
第五十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构或明确专人负责,建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度,实行自我管理、自我约束。
第五十六条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据,留存时间至少两年以上,以备社会保险行政部门审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单,留存时间至少两年以上,以备社会保险行政部门审验。
第五十七条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行《药品目
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录》、《医疗服务项目》、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、医疗服务项目、医疗服务设施,应征得参保人同意自行付费并签字。
第五十八条 定点医疗机构在接受参保人就医住院时,须核实参保人的职工医疗保险凭证等相关身份信息。参保人拒绝出示的,医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第五十九条 市社会保险行政部门根据相关规定,制定职工医疗保险定点医疗机构、定点零售药店具体管理办法。
第八章 医疗费用结算
第六十条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用,按本规定和协议约定的事项与医保经办机构结算。
医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式及标准。
医疗保险费结算可采取普通病种定额结算、单病种结算、特约病种结算、协议结算以及项目结算等多种方式。
第六十一条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合职工医疗保险规定的医疗费用,按照下列规定结算:
(一)属于职工医疗保险统筹基金支付范围的,由定点医疗机构按规定记账。
(二)属于个人支付范围的,由定点医疗机构或定点药店从
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参保人的个人账户中划扣;个人账户不足支付的,由参保人现金支付。
第六十二条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,再凭有关单据和资料向相应的市、县医保经办机构提出申请,由相应的市、县医保经办机构审核报销:
(一)参保人在国内其他地区急诊或经核准转诊到国内其他地区发生的的住院医疗费用(不含港澳台地区,下同)。
(二)参保人在三级非定点医疗机构因急诊抢救发生的住院医疗费用。
(三)符合职工医疗保险范围内的门诊大抢救所发生的医疗费用,1000元以上6000元以下的部分,可凭医院诊断证明、病历摘要及发票,报销70%。
(四)就诊的定点医疗机构因其他特殊原因不能记账的。
第六十三条 按规定符合现金报帐条件的医疗费用,参保人应在费用结帐之日起12个月内提交转诊转院证明、疾病诊断证明、出院诊断证明、出院小结、费用明细总清单、收费收据原件和《医疗保险证》(卡)等有效资料,办理报销手续,逾期不再办理。
第六十四条 市社会保险行政部门根据相关规定,制定职工医疗保险费用结算办法。
第九章 大额医疗救助
第六十五条 大额医疗救助是职工医疗保险的补充,参加职工医疗保险的用人单位和参保人必须同时参加大额医疗救助。 23
大额医疗救助管理办法另行规定。
第六十六条 大额医疗保险救助金实行单独管理、独立核算、专款专用。当年结余的本金和利息结转下年度继续使用,不足支付时,由市社会保险行政部门报市人民政府进行调整。其收支情况接受同级社会保险行政部门及财政、审计部门的监督。
第十章 监督与考核
第六十七条 统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家组成的社会保险监督委员会,掌握、分析社会保险基金收支、管理和运营情况,对社会保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。
第六十八条 由社会保险行政部门会同卫生、药品监督管理、财政、审计、物价、总工会和参保人代表组成医疗质量考核小组,定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务、管理进行监督、检查和考核。
第六十九条 市社会保险行政部门对用人单位缴费情况进行检查时,可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料;可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料,但应当为被检查单位保密。
第七十条 组织成立本市职工医疗保险专家组,负责对职工医疗保险事务的重要事项提出专业性意见和建议,并对市社会保险行政部门制定相关政策提供技术支持。职工医疗保险专家组成员由市社会保险行政部门、财政部门和卫生部门的有关领导、定
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点机构的有关专家等组成,相关管理办法由市社会保险行政部门制定。
第十一章 法律责任
第七十一条 用人单位未按规定缴纳医疗保险费的,按《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。
第七十二条 用人单位为不符合我市职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的,该参保人的医疗保险关系无效,已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人。对医疗保险统筹基金已支付的费用,由医保经办机构追回;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。
第七十三条 用人单位或个人骗取医疗保险基金的,按《社会保险法》规定处理。
第七十四条 妨碍、阻挠社会保险行政部门工作人员检查和调查取证的,按《治安管理处罚法》的规定处理。
第七十五条 医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由有关部门依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。
第十二章 附则
第七十六条 本规定自2012年1 月 1日起施行。《市人民政府关于印发桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(市
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政〔2000〕133号)和《桂林市人民政府关于印发桂林市市区灵活就业人员基本医疗保险暂行办法的通知》(市政〔2004〕58号)以及各县原有的城镇职工基本医疗保险相关规定同时废止。
主题词:卫生 医疗 保险 规定 通知
抄送:市委各部门,各人民团体。
市人大常委会办公室,市政协办公室,市法院,市检察院。
各民主党派桂林市委员会,市工商联。
桂林市人民政府办公室 2011年11月14日印发桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定
第一章 总则
    第一条 为保障我市城镇职工的基本医疗需求,维护职工参加基本医疗保险和享受基本医疗保险待遇的合法权益,根据《社会保险法》和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国发〔1998〕44号)等法律、法规和有关规定,结合本市实际,制定本规定。
第二条 本规定适用于本市行政区域内企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织(以下统称用人单位)及其职工和退休人员,以及具有本市行政区域城镇户籍的灵活就业人员(以下统称参保人)。
本规定所称的灵活就业人员是指具有本市行政区域城镇户籍的个体工商户、未在用人单位参加职工医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。
老红军、离休人员、一至六级革命伤残军人等特殊人员的医疗待遇按现行相关规定执行。
第三条 建立城镇职工基本医疗保险(以下简称“职工医疗保险”)制度的原则:
(一)职工医疗保险的筹资和保障水平应当与当地经济和社会发展水平相适应。
(二)用人单位及其职工、退休人员都要按规定参加职工医疗保险,并实行属地管理。 2
(三)职工医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担。
(四)职工医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合。
第四条 建立和完善多层次的职工医疗保障体系:
(一)职工医疗保险设置统帐结合保险、单建统筹保险和住院保险等三个基本平台。
统帐结合保险是指包括住院、特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和设立门诊个人账户的综合保险(以下简称综合险)。
单建统筹保险是指只享受上款统筹待遇而不设门诊个人账户的基本保险(以下简称单建统筹险)。
住院保险是指不含特定慢性病门诊以及门诊大病的统筹待遇和门诊个人账户的单项保险(以下简称住院险)。
(二)建立和完善大额医疗救助保险、公务员医疗补助等保险政策。
(三)经批准的困难企业及其职工可以选择参加单建统筹险或住院险。
第二章 管理机构及职责
第五条 市社会保险行政主管部门负责对全市职工医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:
(一)贯彻落实国家、自治区职工医疗保险的有关法律、法规、规章和政策。
(二)负责制定全市职工医疗保险的相关配套政策,并根据社会经济发展和职工医疗保险基金的收支情况,对职工医疗保险
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费的征缴比例、个人账户划入比例等提出调整意见。
(三)负责全市医疗机构、零售药店医疗保险定点资格审定。
(四)监督、检查定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人执行职工医疗保险规定的情况,依法查处各种违反职工医疗保险规定的行为。
(五)对市社会医疗保险经办机构(以下简称市医保经办机构)和市属各县职工医疗保险工作实施管理和监督。
(六)协调职工医疗保险工作中各部门关系,依法处理职工医疗保险事务中的行政争议。
第六条 市属各县社会保险行政部门负责对本县职工医疗保险工作实施行政监督和管理,其主要职责是:
(一)贯彻落实职工医疗保险的有关政策。
(二)配合市社会保险行政部门对本县医疗机构、零售药店进行医疗保险定点资格审定。
(三)监督、检查本县定点医疗机构、定点零售药店以及用人单位和参保人员执行职工医疗保险规定的情况,负责或配合市社会保险行政部门依法查处本县各种违反职工医疗保险规定的行为。
(四)配合市社会保险行政部门对本县社会医疗保险经办机构(以下简称县医保经办机构)实施管理和监督。
(五)协调本县职工医疗保险工作中各部门关系,依法处理职工医疗保险事务中的行政争议。 4
第七条 城区社会保险行政部门负责本区相关的职工医疗保险业务工作,其主要职责是:
(一)贯彻落实职工医疗保险的有关政策。
(二)负责督促本区所属用人单位依法参加职工医疗保险,宣传发动本区灵活就业人员按规定参加职工医疗保险。
(三)协助市社会保险行政部门做好职工医疗保险工作。
第八条 市医保经办机构负责统一承办和管理全市职工医疗保险业务经办工作,其主要职责是:
(一)负责办理市本级所辖用人单位和参保人的职工医疗保险各项经办业务。
(二)负责全市职工医疗保险基金的筹集、管理、支付及稽核。
(三)负责编制全市职工医疗保险基金预决算,按规定编报职工医疗保险的财务、统计报表。
(四)根据本市经济发展水平及费用支出等情况,及时向市社会保险行政部门提出相关政策调整的书面建议及依据。
(五)根据中西医并举,基层、专科和综合医疗机构兼顾,方便职工就医的原则,负责确定定点医疗机构和定点药店,并同定点医疗机构和定点药店签订服务协议,明确各自的权利和义务。
(六)受市社会保险行政部门委托,进行与职工医疗保险有关的调查、监督和检查工作,指导、监督各县医保经办机构的业务工作。 5
(七)受理有关职工医疗保险业务的查询,做好个人权益记录及咨询服务等相应的各项配套服务工作,处理职工医疗保险业务工作中出现的问题。
(八)法律、法规规定由其履行的其他职责。
第九条 各县医保经办机构负责具体承办本县职工医疗保险业务经办工作,其主要职责是:
(一)负责办理本县所辖用人单位和参保人的职工医疗保险各项经办业务。
(二)配合市医保经办机构编制医疗保险基金预决算,按规定填报医疗保险财务、统计报表。
(三)根据本县职工医疗保险运行的实际情况,提出改进和完善职工医疗保险工作的意见和建议。
(四)配合市医保经办机构与本县职工医疗保险定点机构签订服务协议, 根据协议对本县定点医疗机构、定点零售药店执行协议情况进行监督检查。
(五) 受理本县有关职工医疗保险业务的查询,做好个人权益记录及咨询服务等相应的各项配套服务工作,处理职工医疗保险业务工作中出现的问题。
(六)法律、法规规定由其履行的其他职责。
第三章 基金的筹集和管理
第十条 用人单位参加综合险的,医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴
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费基数,按8.5%的比例缴纳;职工以本人上年度工资收入为缴费基数(新参加工作或新调入单位的职工以本人当月工资收入为缴费基数),按2%的比例缴纳,由单位依法从其工资中代扣代缴。
用人单位参加单建统筹险的,医疗保险费由用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴费基数,按7 %的比例缴纳,职工个人不缴费。
用人单位参加住院险的,医疗保险费由用人单位以本单位职工上年度工资总额为缴费基数,按6 %的比例缴纳,职工个人不缴费。
职工本人上年度工资收入高于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资300%的,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的300%为缴费基数;职工本人上年度工资收入低于上年度全市城镇单位在岗职工平均工资60%的,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的60%为缴费基数。
非用工主体的参保单位,以上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为参保人的缴费基数。
第十一条 灵活就业人员可以以个人方式参加职工医疗保险的综合险、单建统筹险或住院险。灵活就业人员参加职工医疗保险,由个人缴纳医疗保险费。缴费基数按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的80%确定。
参加综合险的,医疗保险费按缴费基数的10.5%缴纳。
参加单建统筹险的,医疗保险费按缴费基数的7%缴纳。 7
参加住院险的,医疗保险费按缴费基数的6%缴纳。
第十二条 凡达到国家规定的法定退休年龄或男性年满60周岁、女性年满55周岁,累计缴费年限男性不少于30年、女性不少于25年,其中2010年12月31日前参加本市职工医疗保险且在本市实际缴费年限满10年;2011年1月1日以后新参加本市职工医疗保险或转入本市,同时在本市实际缴费年限不少于15年的参保人,可停止缴纳医疗保险费并终身享受职工医疗保险待遇。累计缴费年限由视同缴费年限和实际缴费年限组成,不包括城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险的缴费年限。
凡达到国家规定的法定退休年龄或男性年满60周岁,女性年满55周岁时,未缴足应缴年限的,应以办理补缴手续时的上年度全市城镇单位在岗职工平均工资为基数,按照7%的缴费比例一次性缴足应缴年限的医疗保险费,并全部纳入统筹基金。
凡男性年满60周岁、女性年满55周岁新参保的,按灵活就业人员办理,并按上款规定执行。
第十三条 国家机关、企事业单位的职工和退休人员,其2003年1月31日前符合国家规定的工龄,可作为职工医疗保险的视同缴费年限。
第十四条 本规定实施后,用人单位因经济困难不能一次性为退休人员缴足应缴纳年限的费用,经市社会保险行政部门、财政、国资和监察部门审核批准后,可以选择继续为退休人员按月缴费的方式,由单位按上年度全市城镇单位在岗职工平均工资的
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8.5%缴纳医疗保险费,退休人员个人不缴费,直至退休人员缴费达到规定的应缴年限。
用人单位有条件时,可按第十二条相关规定,一次性补缴所剩余应缴年限的费用。
第十五条 职工医疗保险基金纳入财政专户,实行收支两条线管理,单独列账,专款专用,任何单位和个人不得侵占挪用,也不得用于平衡财政预算。
第十六条 职工医疗保险基金的管理和核算严格按照财政部、原劳动和社会保障部印发的《社会保险基金财务制度》(财社字〔1999〕60号)及《关于印发<社会保险基金会计制度>的通知》(财会字〔1999〕20号)规定和要求执行。
第十七条 职工医疗保险基金的支出实行年度总额控制,坚持以收定支、收支平衡、略有节余的原则。当基金出险,统筹基金收不抵支时,由同级政府给予补贴。
第四章 参保管理
第十八条 本市行政区域内的用人单位及其职工应依法整体参加职工医疗保险。
用人单位取得营业执照或者批准成立之日起30日内,应到所辖医保经办机构办理职工医疗保险参保登记手续;新录用人员从录用之日起30日内由用人单位为其办理职工医疗保险参保手续。经医保经办机构审核符合参保条件的,按规定按时足额缴纳职工医疗保险费后,由医保经办机构统一制发桂林市职工医疗保险证
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(卡)。
用人单位及其职工变更职工医疗保险参保平台的,应按缴费单位整体办理变更手续。用人单位及其职工从办理变更手续缴费次月起按新参保平台享受医疗保险待遇。
第十九条 用人单位应于每月15日前按时足额为职工缴纳医疗保险费,缴费方式采取银行托收、单位转账、缴纳现金或参保地医保经办机构指定的其他方式缴入基金专户。
医保经办机构与用人单位签订了银行托收缴费方式协议的,每月15日后,医保经办机构将按单位上月医疗保险缴费总额,直接委托银行托收。
用人单位及其职工自缴费到帐的次月1日起享受职工医疗保险待遇。
用人单位发生参保人增减变动的,应于每月的15日前到参保地医保经办机构办理变更手续,并重新核定职工医疗保险费的应缴金额。每月15日后,不再受理单位当月参保人员增减变动业务。
灵活就业人员按年度缴纳职工医疗保险费,每年4月1日至6月30日为灵活就业人员续缴下一年度的缴费时间。
第二十条 用人单位应于每年6月15日前向所辖医保经办机构申报下一缴费年度参保人名单、上年度职工工资收入和单位职工工资总额,由医保经办机构审核确定其缴费基数,并将医疗保险缴费情况向职工公布。核定的缴费基数在一个职工医疗保险缴费年度内不变。 10
当年7月至次年6月为一个职工医疗保险缴费年度。
第二十一条 已参加职工医疗保险的,不得同时参加城镇居民基本医疗保险或新型农村合作医疗保险。
第二十二条 已参加综合险或单建统筹险的用人单位及其职工,在一个医保年度内,不得变更为住院险。
第二十三条 单位参保人变更为灵活就业人员的,须从变更当月起,按灵活就业人员的缴费基数一次性缴清本缴费年度剩余月份的医疗保险费。
灵活就业人员变更为单位参保人的,已缴纳的当年度医疗保险费不退回,办理变更手续后从下一年度7月起以单位职工方式缴费。
失业人员领取失业保险金期间参加职工医疗保险所需费用,按有关规定由失业保险基金统一支付。
第二十四条 用人单位发生转让、分立、合并等变化的,应于批准转让、分立、合并之日起30日内,向参保地医保经办机构办理变更基本医疗保险登记手续,并由承继单位负责继续缴纳本单位医疗保险费。
第二十五条 用人单位破产、关闭或注销时,应当优先清偿欠缴的医疗保险费。退休人员缴纳医疗保险费未达到规定年限的,按本规定第十二条第二款规定一次性补缴。
第二十六条 用人单位因不可抗力法定事由及因单位生产、经营发生严重困难,确实暂无能力按时足额缴纳医疗保险费的,可
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以在规定的缴费期内提出缓缴书面申请,同时提交财务报表、相应证明材料和缓缴计划。经医保经办机构审核后报社会保险行政部门批准,并与医保经办机构签订缓交合同后,可以部分或全部缓缴医疗保险费。一个医保缴费年度内缓缴期限不得超过2个月,如连续参保缴费满5年以上的,每满5年缓缴期可增加1个月,缓缴期最长不得超过6个月。
对经批准缓缴职工医疗保险费的用人单位,缓缴期满后应补缴医疗保险费的本息。缓缴期满当月不能足额补缴医疗保险费本息的,次月1日起予以停保,停保之后再缴费,按续保办理。
第二十七条 停保是指用人单位及其职工、灵活就业人员中断缴纳医疗保险费而被暂停享受职工医疗保险统筹待遇的情形:
(一)灵活就业人员每年6月30日前未足额缴纳下一缴费年度医疗保险费的,停保时间从7月1日起执行。
(二)用人单位及其职工欠缴医疗保险费超过一个月的,停保时间从欠费次月1日起执行。
第二十八条 续保是指用人单位及其职工、灵活就业人员补缴停保期间的医疗保险费,恢复享受职工医疗保险待遇。续保时未跨缴费年度的,应按照停保时的参保方式及缴费基数补缴停保期间的医疗保险费,且当年年度内缴费基数不变;续保时已跨年度、或已更换参保单位的,应按照停保时的参保方式及重新核定的缴费基数补缴停保期间的医疗保险费。
第二十九条 职工医疗保险关系转入,是指参保人将职工医疗
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保险关系从其他统筹地区转移到本市,包括以下情形:
(一)本市用人单位职工的医疗保险关系转入。
(二)具有本市城镇户籍的灵活就业人员职工医疗保险关系转入。
第三十条 符合本市参保条件并已在外地参加了职工医疗保险的参保人,办理职工医疗保险关系转入时,应在办理外地转出手续的3个月内,办理职工医疗保险关系转移接续手续,并将在原统筹地区的个人账户余额转入本市;在原统筹地区的职工医疗保险缴费年限可计入累计缴费年限。办理转入手续并缴纳中断缴费的次月1日起参保人方可享受职工医疗保险待遇。逾期办理的按停保处理。
第三十一条 职工医疗保险关系转出,是指参保人将其在本市的职工医疗保险关系转移到其他统筹地区。参保人办理职工医疗保险关系转出手续后,其个人账户余额按规定转出,统筹基金部分不予转移。
第三十二条 退保是指参保人死亡或到国外定居后,终止在本市的职工医疗保险关系,不再享受本市职工医疗保险待遇。办理退保手续后,已划入的个人账户余额支付给本人或继承人,无继承人时并入职工医疗保险统筹基金,其已缴纳的医疗保险费不予退回。退保后又在本市重新参保时,按新参保办理。
第五章 医疗保险基金的使用
第三十三条 用人单位及其职工、灵活就业人员缴纳的医疗保
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险费全部纳入职工医疗保险基金,分为统筹基金和个人账户两部分。统筹基金和个人账户分别列帐,独立核算,不得相互挤占。
第三十四条 参加综合险的参保人和所有退休人员,建立个人账户,具体构成如下:
(一)个人账户本金
1.单位职工
(1)职工个人缴纳的医疗保险费。
(2)用人单位为职工缴纳的医疗保险费划入个人账户部分,以本人当期医疗保险缴费基数为划账基数, 45周岁以下(含45周岁)的划入1.3%, 45周岁以上的划入1.5%。
2.灵活就业人员
灵活就业人员以个人缴费基数为划帐基数,45周岁以下(含45周岁)的划入3.3%,45周岁以上的划入3.5%。
3.退休人员
(1)按规定缴清应缴年限及选择逐月缴费的单位退休人员,本规定实施前已办理退休手续的,按本规定实施之月本人当月领取的基本养老(退休)金为基数;本规定实施后退休的,按办理退休手续时核定的本人基本养老(退休)金为基数,以 5%的比例划入。
(2)灵活就业人员达到退休年龄,办理退休手续后,已缴清应缴年限医疗保险费的,以办理退休手续时核定的本人基本养老(退休)金为基数,以 5%的比例划入;无基本养老金领取的,按
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当期退休人员全市平均基本养老金为基数,以5%的比例划入。
(二)个人账户中的利息
参保人个人账户的资金结余部分,其利息按活期存款利率计入。
第三十五条 个人账户归个人所有,不得提取现金,可以跨年度结转使用和依法继承。
职工和逐月缴费的退休人员,其个人账户金额在单位或个人足额缴纳医疗保险费后划入;已缴清应缴年限医疗保险费的退休人员,其个人账户按季度划入。
用人单位欠缴医疗保险费时,职工个人账户停止划入,补缴后按照规定补划。
参加单建统筹险和住院险的人员不设个人账户。
第三十六条 个人账户用于支付符合职工医疗保险规定的门诊医疗费和定点药店购药,以及参保人住院和特定慢性病门诊等职工医疗保险规定范围内的个人支付部份,超支自理。
第三十七条 用人单位、灵活就业人员缴纳的医疗保险费,按照本规定第三十四条规定的比例划入个人账户后,其余部分全部纳入统筹基金,用于支付参保人住院、特定慢性病门诊和门诊大抢救等费用。
为预防突发性、流行性疾病、自然灾害等因素造成的不可预见的医疗费用支出,每年在统筹基金中再提取3%作为调节基金备用。 15
第三十八条 以下项目和费用,职工医疗保险基金不予支付:
(一)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等康复性器具,各种自用的保健、按摩、检查和治疗器械。
(二)国家和自治区价格主管部门规定不可单独收费的一次性医用材料。
(三)各种类器官或组织移植的器官源及组织源。
(四)除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植的其他器官或组织移植及因移植所发生的相关医疗费用。
(五)近视眼矫形术,性功能障碍,各种科研性、临床验证性的诊疗项目,除艾滋病外的其他性病的医疗费用,各级疗养院疗养的费用,自请医生、自行转院发生的医疗费用。
(六)非疾病治疗的诊疗项目,如非功能性整容、矫形手术、增减肥、增高、医疗鉴定等。
(七)在非定点医疗机构诊治的医疗费(急救除外);未办理异地就诊手续而在异地发生的医疗费;在国外和港、澳、台地区发生的医疗费;因医疗事故、交通事故发生的有第三方赔付的医疗费;因犯罪、自杀、醉酒、打架斗殴或他人故意伤害发生的医疗费;超过职工医疗保险统筹基金最高支付限额的医疗费用;戒毒的一切费用。
(八)女职工住院生育分娩及新生儿的一切费用;各种不育不孕症。
(九)应当从工伤保险基金中支付的医疗费用。 16
(十)国家、自治区和本市规定的其他不予支付的医疗服务项目及费用。
第六章 基本医疗保险待遇
第三十九条 用人单位及参保人按时足额缴纳医疗保险费后,按本规定享受职工医疗保险待遇。
第四十条 用人单位新参保职工,自办理参保手续并足额缴纳医疗保险费后次月的1日起享受职工医疗保险待遇;新参保灵活就业人员自办理参保手续、足额缴纳医疗保险费次月1日起设置3个月的等待期。
第四十一条 参保单位、参保人未足额缴纳或中断缴纳医疗保险费超过1个月的,自欠费或中断缴费的次月1日起,停止享受职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇。灵活就业人员停保6个月以内续保的,从续保次日起恢复享受职工医疗保险待遇;停保超过6个月的,从续保次月1日起设置3个月的等待期。
第四十二条 参保人在欠费停保期间或等待期内不享受职工医疗保险统筹基金支付的医疗保险待遇,可使用个人账户余额。用人单位或参保人在补缴欠费后,其欠费或停保期间发生的医疗费用,职工医疗保险基金不予支付。
第四十三条 职工医疗保险设年度最高支付限额,年度最高支付限额(包括个人自付和统筹支付部分)为全市上年度城镇单位在岗职工平均工资的6倍。
第四十四条 职工医疗保险范围内发生的住院费用,设起付
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标准。具体按下表执行:
第一次住院
第二次住院
第三次住院
住院次数










三级
500元
400元
300元
二级
400元
300元
250元
一级
300元
250元
200元
社区卫生服务中心
200元
150元
100元
参保人一个年度内第四次及以上住院不再设起付标准。
第四十五条 参保人患病住院时,符合职工医疗保险规定的医疗费用其起付标准由个人支付,起付标准以上至最高支付限额的医疗费用由统筹基金和个人按下列比例承担:
在职
退休
医疗机构级别
统筹
比例
个人自付
比例
统筹报销
比例
个人自付
比例
三级
85%
15%
87%
13%
二级
88%
12%
90%
10%
一级
90%
10%
92%
8%
社区卫生服务中心
92%
8%
94%
6%


人员类别
第四十六条 参保人住院使用《广西壮族自治区基本医疗保险工伤保险和生育保险药品目录》(以下简称《药品目录》)中的乙类药品和《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项
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目》(以下简称《医疗服务项目》)中的乙类医疗服务项目、医用材料的,先由个人自付10%的费用后,再按职工医疗保险规定的比例支付。
使用《医疗服务项目》中的丙类医疗服务项目、医用材料,先由个人自付20%的费用后,再按职工医疗保险规定的比例支付。
因病情需要,经批准安装进口及中外合资企业生产的心脏起搏器、人工关节、人工晶体、血管支架等体内置放的人工器官、体内置放材料等由个人先自费50%的费用后,再按职工医疗保险规定的比例支付。
第四十七条 参保人发生在职工医疗保险支付范围以外的费用,由个人自行承担。
第四十八条 参保人住院实行定点医疗机构管理,参保人可选择两家三级定点医疗机构作为本人的住院定点,其中市中医院和中西医结合医院不受定点限制,每年7月可重新选择一次。在二级及二级以下定点医疗机构住院治疗不受定点限制。
参保人因急危重症在市内非本人定点三级医院住院的,职工医疗保险范围内的医疗费用个人须先自付5%。除急危重症抢救外,在本人非定点三级医疗机构发生的医疗费用,统筹基金不予支付。
第四十九条 参加综合险和单建统筹险的参保人,实行特定慢性病门诊统筹。特定慢性病门诊医疗管理办法另行制定。
第五十条 异地居住医疗管理。异地住院分临时异地住院和长期异地居住住院。临时异地住院是指参保人在外出差、探亲、旅
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游时突发疾病以及经医保经办机构批准转院,到外地医疗保险定点医院住院;长期异地居住住院是指参保人连续在外地工作或居住1年以上,并与医保经办机构签订《长期异地居住人员医保就诊协议》,因病到所选定的当地定点医疗机构住院。
异地住院所发生的职工医疗保险范围内的住院医疗费用,先由参保人按一定比例支付,其余部分再按市内相关规定报销。
(一)临时异地住院:在市外住院的,个人先自付10%。不属于突发疾病或未按规定办理转院手续所发生的异地住院医疗费用统筹基金不予支付。
(二)长期异地居住人员住院:参保人在异地住院的,个人先自付10%。门诊医疗费用实行年度定额包干管理,门诊医疗费定额包干标准为本人年度个人账户划入资金,超支自理。
第五十一条 参保人在定点医疗机构就医时,应出示本人的《医疗保险证》(卡)。参保人丢失《医疗保险证》(卡)的,应及时向医保经办机构挂失补办;挂失后补办期间发生统筹医疗费的,可凭相关证件及单据到医保经办机构申请报销。
第七章 定点医疗机构和定点零售药店
第五十二条 职工医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。凡本市行政区域内依法开业、并符合医疗保险定点申报条件的医疗机构和零售药店,均可以向市社会保险行政部门申请职工医疗保险定点资格。市社会保险行政部门根据需要可委托县级社会保险部门具体协助和承办本县医疗机构和零售药店的定点资格
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审定。
定点医疗机构和定点零售药店因名称、地址、所有制性质、法定代表人等情况发生变化时,应当在依法履行相关手续后15个工作日内,到统筹地区社会保险行政部门办理相关变更手续。
第五十三条 规范定点医疗机构诊疗行为,加强医务人员职业道德教育,坚持因病施治、合理检查、合理用药、合理治疗,按照本规定和协议约定向参保人提供医疗服务。定点医疗机构和定点零售药店应严格执行政府有关医疗收费标准和药品价格的规定,并予以公布。
第五十四条 定点医疗机构应当建立医药分开核算、分别管理的制度,规范医疗行为,严格禁止以营利为目的的各种开单提成的行为,降低参保人自费费用占医疗总费用的比例,减轻参保人的经济负担。
第五十五条 定点医疗机构、定点零售药店应当建立医疗保险的专门管理机构或明确专人负责,建立与医疗保险制度相适应的内部管理制度,实行自我管理、自我约束。
第五十六条 定点医疗机构应单独留存参保人的处方、大型医疗设备检查治疗审批单及报告单、检查治疗单、医药费用清单等单据,留存时间至少两年以上,以备社会保险行政部门审验。
定点零售药店应单独留存参保人购买药品的处方及明细清单,留存时间至少两年以上,以备社会保险行政部门审验。
第五十七条 定点医疗机构提供医疗服务时应当执行《药品目
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录》、《医疗服务项目》、医疗服务设施标准的有关管理规定。
定点医疗机构为参保人使用前款规定以外的药品、医疗服务项目、医疗服务设施,应征得参保人同意自行付费并签字。
第五十八条 定点医疗机构在接受参保人就医住院时,须核实参保人的职工医疗保险凭证等相关身份信息。参保人拒绝出示的,医疗机构对其发生的医疗费用不予记账。
第五十九条 市社会保险行政部门根据相关规定,制定职工医疗保险定点医疗机构、定点零售药店具体管理办法。
第八章 医疗费用结算
第六十条 定点医疗机构和定点零售药店为参保人提供医疗服务实际发生的医疗费用,按本规定和协议约定的事项与医保经办机构结算。
医保经办机构与定点医疗机构、定点零售药店签订的协议应约定结算方式及标准。
医疗保险费结算可采取普通病种定额结算、单病种结算、特约病种结算、协议结算以及项目结算等多种方式。
第六十一条 参保人在定点医疗机构就医或在定点零售药店购买药品所发生的符合职工医疗保险规定的医疗费用,按照下列规定结算:
(一)属于职工医疗保险统筹基金支付范围的,由定点医疗机构按规定记账。
(二)属于个人支付范围的,由定点医疗机构或定点药店从
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参保人的个人账户中划扣;个人账户不足支付的,由参保人现金支付。
第六十二条 参保人就医发生的医疗费用有以下情形之一的,先行支付现金,再凭有关单据和资料向相应的市、县医保经办机构提出申请,由相应的市、县医保经办机构审核报销:
(一)参保人在国内其他地区急诊或经核准转诊到国内其他地区发生的的住院医疗费用(不含港澳台地区,下同)。
(二)参保人在三级非定点医疗机构因急诊抢救发生的住院医疗费用。
(三)符合职工医疗保险范围内的门诊大抢救所发生的医疗费用,1000元以上6000元以下的部分,可凭医院诊断证明、病历摘要及发票,报销70%。
(四)就诊的定点医疗机构因其他特殊原因不能记账的。
第六十三条 按规定符合现金报帐条件的医疗费用,参保人应在费用结帐之日起12个月内提交转诊转院证明、疾病诊断证明、出院诊断证明、出院小结、费用明细总清单、收费收据原件和《医疗保险证》(卡)等有效资料,办理报销手续,逾期不再办理。
第六十四条 市社会保险行政部门根据相关规定,制定职工医疗保险费用结算办法。
第九章 大额医疗救助
第六十五条 大额医疗救助是职工医疗保险的补充,参加职工医疗保险的用人单位和参保人必须同时参加大额医疗救助。 23
大额医疗救助管理办法另行规定。
第六十六条 大额医疗保险救助金实行单独管理、独立核算、专款专用。当年结余的本金和利息结转下年度继续使用,不足支付时,由市社会保险行政部门报市人民政府进行调整。其收支情况接受同级社会保险行政部门及财政、审计部门的监督。
第十章 监督与考核
第六十七条 统筹地区人民政府成立由用人单位代表、参保人员代表,以及工会代表、专家组成的社会保险监督委员会,掌握、分析社会保险基金收支、管理和运营情况,对社会保险工作提出咨询意见和建议,实施社会监督。
第六十八条 由社会保险行政部门会同卫生、药品监督管理、财政、审计、物价、总工会和参保人代表组成医疗质量考核小组,定期对定点医疗机构和定点零售药店的服务、管理进行监督、检查和考核。
第六十九条 市社会保险行政部门对用人单位缴费情况进行检查时,可以要求被检查单位提供与缴纳医疗保险费有关的用人情况、工资表、财务报表等资料;可以记录、录音、录像、照相和复制有关资料,但应当为被检查单位保密。
第七十条 组织成立本市职工医疗保险专家组,负责对职工医疗保险事务的重要事项提出专业性意见和建议,并对市社会保险行政部门制定相关政策提供技术支持。职工医疗保险专家组成员由市社会保险行政部门、财政部门和卫生部门的有关领导、定
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点机构的有关专家等组成,相关管理办法由市社会保险行政部门制定。
第十一章 法律责任
第七十一条 用人单位未按规定缴纳医疗保险费的,按《社会保险法》、《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》的相关规定处理。
第七十二条 用人单位为不符合我市职工医疗保险参保范围的人员办理医疗保险参保的,该参保人的医疗保险关系无效,已缴纳的医疗保险费分别退给参保单位和个人。对医疗保险统筹基金已支付的费用,由医保经办机构追回;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。
第七十三条 用人单位或个人骗取医疗保险基金的,按《社会保险法》规定处理。
第七十四条 妨碍、阻挠社会保险行政部门工作人员检查和调查取证的,按《治安管理处罚法》的规定处理。
第七十五条 医保经办机构的工作人员滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的,由有关部门依法给予处分;涉嫌犯罪的,移送司法机关依法处理。
第十二章 附则
第七十六条 本规定自2012年1 月 1日起施行。《市人民政府关于印发桂林市城镇职工基本医疗保险暂行规定的通知》(市
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政〔2000〕133号)和《桂林市人民政府关于印发桂林市市区灵活就业人员基本医疗保险暂行办法的通知》(市政〔2004〕58号)以及各县原有的城镇职工基本医疗保险相关规定同时废止。
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