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工伤保险待遇审核
2017-12-29 15:30  (来源:阳朔县人社局)

1

事项类型

其他行政权力

2

基本编码

 

3

实施编码

 

4

事项名称

主项名称

工伤保险待遇审核

子项名称

申请工伤医疗待遇

5

实施主体

阳朔县社会保险事业局

6

实施主体

性质

授权组织

7

承办机构

阳朔县社会保险事业局

8

联办机构

无。

9

办理地点

阳朔县社会保险事业局医疗工伤待遇股

10

办理时间

工作日:上午 8:00-12:00   下午 15:00-18:00(夏令时)

                          下午 14:30-15:30(冬令时)

11

咨询及

监督电话

咨询电话

阳朔县社会保险事业局医疗工伤待遇股0773-8821547

监督电话

阳朔县人社局政秘股0773-8822388/社保股0773-8827686

12

设定依据

《中华人民共和国社会保险法》(20101028日主席令第35号公布)第七条 国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作;

第八条社会保险经办机构提供社会保险服务,负责社会保险登记、个人权益记录、社会保险待遇支付等工作;

第七十三条 社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。

《工伤保险条例》(国务院第586号)第五条第三款 社会保险行政部门按照国务院有关规定设立的社会保险经办机构具体承办工伤保险事务。

13

实施对象

符合享受工伤保险待遇条件的参保单位人员

14

行使层级

此事项属于自治区、市、县三级分级管理

15

权限划分

《中华人民共和国社会保险法》(20101028日中华人民共和国主席令第35号公布,自201171日起施行)第七条  国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作

16

行使内容

阳朔县本级负责本区域范围内企业的工伤保险待遇审核、待遇支付。根据20101220日《国务院关于修改<工伤保险条例>的决定(中华人民共和国国务院令第586号公布,自201111日起施行)第四十六条第五款规定  经办机构具体承办工伤保险事务,履行下列职责:(四)按照规定核定工伤保险待遇

17

通办范围

18

办结时限

法定办结

时限

承诺办结

时限

20个工作日

19

实施条件

《工伤保险条例》(2003427日中华人民共和国国务院令第375号公布,自200411日起施行,20101220日修订)第三十条  职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

20

申请材料

申请材料目录、申请表详见附件85-3-2

21

特殊环节

(含中介服务)

环节名称

办结时限

22

审查方式及标准

  审查方式:书面审查。标准如下:

(一)申请书(表)的审查标准

1.申请人应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实;

2.文书应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水填写或打印,做到字迹清楚、文字规范、文面整洁,不得涂改。文书设定的栏目,应逐项填写完整、准确;

3.申请材料中的表格应使用国际标准A4A3型纸对开正面印制;

4.相关申请表格应由申请相对人、申请单位填写并本人签名、加盖单位公章,没有单位印章的,应由其单位负责人签名

(二)证明文件等复印件的审查标准

1.其他各项提交的材料应使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订;

2.“证明文件”、“身份证复印件”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,受理人员应现场核对复印件与原件是否一致;

3.申请个人或单位提供的材料应齐全并符合法定形式

23

办理流程

详见附件85-3-1

24

数量限制

无数量限制

25

收费标准

及其依据

是否收费

不收费

收费标准

收费依据

26

结果名称

工伤医疗(康复)待遇核定表》

27

结果样本

详见附件85-3-6

28

办件类型

承诺件

29

办理形式

窗口办理

30

预约办理

不可预约

31

网上支付

不可网上支付

32

物流快递

自取

33

运行系统

桂林市社会保险信息管理系统。

34

常见问题及注意事项

注意事项:

一、职工因工作遭受事故伤害或者患职业病进行治疗,享受工伤医疗待遇。

(一)职工治疗工伤应当在签订服务协议的医疗机构就医,情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救。

(二)治疗工伤所需费用符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的,从工伤保险基金支付。

(三)职工住院治疗工伤的伙食补助费,以及经医疗机构出具证明,报经办机构同意,工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付,基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。

(四)工伤职工到签订服务协议的医疗机构进行工伤康复的费用,符合规定的,从工伤保险基金支付。

(五)工伤职工因日常生活或者就业需要,经劳动能力鉴定委员会确认,可以安装假肢、矫形器、假眼、假牙和配置轮椅等辅助器具,所需费用按照国家规定的标准从工伤保险基金支付。

(六)职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病,所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内,向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况,经报社会保险行政部门同意,申请时限可以适当延长。

用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的,工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内,可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。

用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请,在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

(七)涉及第三人的工伤医疗待遇,根据民事赔偿法律文书确定的医疗费用与工伤待遇中的医疗费比较,不足部分予以补足,其工伤医疗待遇不得重复享受。

35

责任事项

1.受理责任:按照工伤保险待遇事项条件、标准、审核申请材料是否齐全,符合法定形式,申请事项是否属于工伤保险经办机构职权范围,申请人是否具有申请资格、决定是否受理。

2.审核责任:按照办理条件和标准进行审核,初审人进行初审后转复核人员复核,对符合条件的,提出审核意见,对不符合条件的,提出不同意的意见或理由。

3.支付待遇责任:对审核通过的工伤待遇,向申请人出具审核意见并将待遇录入业务系统生成支付待遇台账,经初审、复核后交财务部门支付待遇。

4.其它法律法规规定应履行的责任。

36

追责情形

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1.符合法定条件的未受理、未办理的,不符合法定条件受理办理的。

2.不履行或不正确履行权力,造成不良后果的。

3.在审查中失职、渎职的。

4.有接受宴请、钱物等腐败行为的。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

37

备注

 

 
 
 
 
 
 

申请材料目录

序号

申请材料名称

申请材料依据

材料类型(原件/复印件)

是否需

电子材料

份数

规格

必要性及描述

来源渠道

签名签章要求

备注

1

《工伤医疗(康复)待遇申请表》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

原件

3

A4

必要

申请人自备

申请单位经办人签名及加盖单位公章

 

2

《工伤认定决定通知书》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条第三款规定

原件(同一人二次及以上申报的可以是复印件)

1

A4

必要

申请人自备

申请单位在复印件签上“与原件无异”并盖用人单位公章

 

3

《劳动能力鉴定结论通知书》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号第六十一条第三款规定

 

1

A4

必要

申请人自备

在结论通知书背面申请单位经办人签名及加盖单位公章

 

4

医疗费用发票

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

原件

1

贴在 A4纸上

必要

申请人自备

申请人在发票正面空白处签名及日期

 

5

门诊病历

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

复印件

1

A4

必要

申请人自备

申请单位在复印件签上“与原件无异”并盖用人单位公章

 

6

住院小结(或出院记录)

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

 

1

A4

必要

申请人自备

申请人在住院小结(或出院记录)正面空白处签名及日期

 

7

住院费用汇总清单

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

原件

1

A4

必要

申请人自备

申请人在住院费用汇总清单正面空白处签名及日期

 

8

经审批的《工伤职工旧伤复发治疗申请表》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

原件

1

A4

必要

申请人自备

无要求

 

9

经审批的《工伤职工转诊转院申请表》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

原件

1

A4

必要

申请人自备

无要求

 

10

经审批的《工伤职工异地居住就医申请表》

 

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条规定

原件

1

A4

必要

申请人自备

无要求

 

11

《辅助器具配置费用核定表》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条第三款规定

原件

3

A4

必要

申请人自备

无要求

 

12

经审批的《工伤职工配置(更换)辅助器具申请表》

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第六十一条第三款规定

复印件

1

A4

必要

申请人自备

申请单位在复印件签上“与原件无异”并盖用人单位公章

 

13

 

事故责任认定书(涉及第三人的)

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第七十三条规定

复印件

1

A4

必要

申请人自备

申请单位在复印件签上“与原件无异”并盖用人单位公章

 

14

暴力伤害证明和赔偿证明资料(公安部门出具)

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第七十三条规定

原件

1

A4

必要

申请人自备

无要求

 

15

民事判决书或民事调解书(涉及第三人,经人民法院判决或调解的)

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第七十三条规定

复印件

1

A4

必要

申请人自备

申请单位在复印件签上“与原件无异”并盖用人单位公章

 

16

商业理赔单(的交通事故涉及第三人的)

根据《关于印发工作伤保险经办规程的通知》(人社部发[2012]11号)第七十三条规定

复印件

1

A4

必要

申请人自备

申请单位在复印件签上“与原件无异”并盖用人单位公章

 

 

 
 
 
工伤保险待遇审核--申请工伤医疗待遇流程图、申请表.doc
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