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医疗保险待遇审核
2017-12-29 15:35  (来源:阳朔县人社局)

1

事项类型

其他行政权力

2

基本编码

 

3

实施编码

 

4

事项名称

主项名称

医疗保险待遇审核

子项名称

 

5

实施主体

阳朔县社会保险事业局

6

实施主体

性质

授权组织

7

承办机构

阳朔县社会保险事业局

8

联办机构

无。

9

办理地点

阳朔县社会保险事业局医疗工伤待遇股

10

办理时间

工作日:上午8:00-12:00、下午14:30-17:30(冬时令)

        上午8:00-12:00、下午15:00-18:00(夏时令)

11

咨询及

监督电话

咨询电话

阳朔县社会保险事业局医疗工伤待遇股0773-8821547

监督电话

阳朔县人社局政秘股0773-8822388/社保股0773-8827686

12

设定依据

《中华人民共和国社会保险法》(20101028日中华人民共和国主席令第35号公布,自201171日起施行)第七条  国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。第二十六条“职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。”第二十九条  社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度,方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第七十三条  社会保险经办机构应当按时足额支付社会保险待遇。

13

实施对象

符合享受医疗保险待遇条件的参保单位人员

14

行使层级

此事项属于自治区、设区市、县三级分级管理。

15

权限划分

《中华人民共和国社会保险法》(20101028日中华人民共和国主席令第35号公布,自201171日起施行)第七条  国务院社会保险行政部门负责全国的社会保险管理工作,国务院其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作,县级以上地方人民政府其他有关部门在各自的职责范围内负责有关的社会保险工作。

16

行使内容

统筹地区管理原则,县级负责县本级辖区内的职工及退休人员医疗保险待遇审核。

17

通办范围

无。

18

办结时限

法定办结

时限

承诺办结

时限

10个工作日。

19

实施条件

1.在职人员享受基本医疗保险待遇的条件

1)用人单位和个人当月按时足额缴纳基本医疗保险费后,从当月起享受基本医疗保险待遇。

2)因欠缴基本医疗保险费停止享受基本医疗保险待遇的用人单位和个人,在足额补缴基本医疗保险费及滞纳金后,从当月起享受基本医疗保险待遇。

用人单位按照《社会保险费申报缴纳管理规定》提供担保并签订延期缴纳基本医疗保险费协议并按期补缴的,其职工在延缴期间发生的医疗费用统筹基金按规定予以支付。如用人单位没有签订延期缴纳基本医疗保险费协议的,欠费期间所发生的医疗费用统筹基金不予支付。

3)新成立的用人单位初次参保,当月足额缴纳基本医疗保险费的,从次月1日起享受基本医疗保险待遇。灵活就业人员初次参保,从足额缴纳基本医疗保险费之日计算,第180天后开始享受基本医疗保险待遇。

4)参保后连续中断缴费超过3个月再续保的人员,从足额补缴基本医疗保险费之日计算,第180天后开始享受基本医疗保险待遇。

2.退休人员享受基本医疗保险待遇的条件

1)参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄退出工作岗位时累计缴纳基本医疗保险费满25年的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

3)具有国家规定计算连续工龄或者工作年限、参加职工基本医疗保险的个人,达到法定退休年龄退出工作岗位时基本医疗保险视同缴费年限和实际缴费年限累计满25年(其中实际缴费年限须满5年以上)的,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费,按照规定享受退休人员基本医疗保险待遇。

3)已按照桂劳社发〔2007197号、桂劳社发〔2009238号文件和当地有关规定,已享受退休人员基本医疗保险待遇的退休人员,用人单位和个人不再缴纳基本医疗保险费。

20

申请材料

参保人员在通过市本级医保联网结算系统或广西异地就医结算平台的定点医疗机构或定点零售药店发生的医疗费用,凭社保卡记账刷卡按基本医疗保险规定结算,个人支付应由个人负担的医疗费用,其余部分由社保经办机构与定点医疗机构或定点零售药店结算。

未通过市本级医保联网结算系统或广西异地就医结算平台的医疗费用报销申请材料目录、申请表详见附件84-284-384-4

21

特殊环节

(含中介服务)

环节名称

无。

办结时限

无。

22

审查方式及标准

审查方式:书面审查。标准如下:

(一)申请书(表)的审查标准

1.申请人应如实填写各项内容,对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实;

2.文书应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水填写或打印,做到字迹清楚、文字规范、文面整洁,不得涂改。文书设定的栏目,应逐项填写完整、准确;

3.申请材料中的表格应使用国际标准A4A3型纸对开正面印制;

4.相关申请表格应由申请相对人、申请单位填写并本人签名、加盖单位公章,没有单位印章的,应由其单位负责人签名。

(二)证明文件等复印件的审查标准

1.其他各项提交的材料应使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订;

2.“证明文件”、“身份证复印件”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,受理人员应现场核对复印件与原件是否一致;

3.申请个人或单位提供的材料应齐全并符合法定形式。

23

办理流程

详见附件84-1

24

数量限制

无数量限制。

25

收费标准

及其依据

是否收费

不收费。

收费标准

无。

收费依据

无。

26

结果名称

系统直接结算,无文书结果。

27

结果样本

无。

28

办件类型

承诺件

29

办理形式

窗口办理。

30

预约办理

不可预约。

31

网上支付

不可网上支付。

32

物流快递

自取。

33

运行系统

桂林市社会保险信息管理系统。

34

常见问题及注意事项

1.职工基本医疗保险住院待遇标准是什么?

答:(1)住院起付线标准:参保人员每年住院起付线标准为上年度全市职工年平均工资额的7%。目前暂规定年度内住院的起付标准为560元。

2)起付标准以上、最高支付限额以下的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用统筹基金支付比例:

①在本市定点医疗机构住院:一级以下定点医疗机构,在职职工88%,退休人员91%;一级定点医疗机构,在职职工86%,退休人员89%;二级定点医疗机构,在职职工84%,退休人员87%;三级定点医疗机构,在职职工82%,退休人员85%

②异地就医:在职职工77%,退休人员80%

③ 进入大病救助的报销比例:统筹地区内就医的90%,转统筹地区外就医的85%

3)基本医疗保险和大病救助补充医疗保险统筹基金最高支付限额为上年度全市城镇非私营单位在岗职工平均工资的7倍。年度内城镇职工基本医疗保险住院(含门诊特殊慢性病)发生的符合基本医疗保险支付范围的医疗费用,累计在起付标准以上、5万元以内的,按基本医疗报销比例审核,从基本医疗保险统筹基金支付;5万元以上至年度最高限额的费用按大病救助报销比例审核,从大病救助统筹基金支付。

2.基本医疗保险支付范围与不予支付范围是什么?

答:(1) 基本医疗保险支付范围

①符合《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的范围。

②符合《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》的范围。

③符合国家、自治区规定由基本医疗保险支付的范围。

2)基本医疗保险不予支付范围

①超出《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医疗保险和工伤保险医疗服务项目》规定范围的医疗费用。

②应当从工伤保险基金中和生育保险基金中支付的医疗费用。

③应当由第三人负担的医疗费用。医疗费用依法应当由第三人负担,第三人不支付或者无法确定第三人的,由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后,社会保险经办机构有权向第三人追偿。

④应当由公共卫生负担的医疗费用。

⑤在境外就医的医疗费用。

⑥法律、法规规定基本医疗保险不予支付的医疗费用。

35

责任事项

1.就医结算责任:符合享受职工基本医疗保险待遇条件的参保人员,凭社会保障卡或基本医疗保险卡到职工基本医疗保险定点医疗机构就医结算,符合基本医疗保险基金支付范围的医疗费用按照职工基本医疗保险相关政策规定结算,由基本医疗保险基金支付。定点医疗机构按照定点医疗机构服务协议相关规定为参保人员提供就医结算服务。

2.审核责任:对单位参保人员在定点医疗机构就医结算的医疗费用信息进行审核,对符合职工基本医疗保险基金支付范围的费用按照基本医疗保险相关政策规定予以结算拨付,对不符合基本医疗保险基金支付范围的费用予以扣除。

3.待遇支付责任:符合基本医疗保险基金支付的费用,按照基本医疗保险政策相关规定拨付基本医疗保险定点医疗机构。

4.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

36

追责情形

因不履行或不正确履行行政职责,有下列情形的,行政机关及相关工作人员应承担相应责任:

1.符合法定条件的未受理、未办理的,不符合法定条件受理办理的。

2.不履行或不正确履行权力,造成不良后果的。

3.在审查中失职、渎职的。

4.有接受宴请、钱物等腐败行为的。

5.其他法律法规规章文件规定应履行的责任。

37

备注

 

 

申请材料目录

 

序号

申请材料名称

申请材料依据

材料类型
(原件/复印件)

是否需

电子材料

份数

规格

必要性及
描述

来源渠道

签名签章要求

备注

1

基本医疗保险医疗费报销申报表

 

原件

2

A4

必要

申领人自备

 

 

2

社保卡及复印件

 

复印件

(原件备查)

1

A4

必要

申领人自备

 

 

3

医疗费用收据

 

原件

1

 

必要

申领人自备

 

 

4

门诊病历、处方结算明细清单、住院费用明细清单

 

原件

1

 

必要

申领人自备

 

 

5

疾病诊断证明

 

原件

1

 

必要

申领人自备

 

 

6

出院记录或小结

 

原件

1

 

必要

申领人自备

 

 

7

申请人身份证和开户银行存折(卡)

 

复印件

(原件备查)

1

A4

必要

申领人自备

 

 

8

被委托人的身份证

 

复印件

(原件备查)

1

A4

非必要(委托他人办理的需提供

申领人自备

 

 

9

转诊转院介绍信

 

原件

1

 

非必要(因病情需要转统筹地区外诊治的需提供)

申领人自备

 

 

10

单位证明

 

原件

1

 

非必要(因急、危重病症(限危及生命时)在非定点医疗机构救治的需提供)

申领人自备

 

 

 

 
医疗保险待遇审核流程图、申请表.doc
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