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[解读]医疗保险基金审计结果公告解读

2017124日,审计署发布了医疗保险基金审计结果公告。围绕有关审计情况,记者采访了审计署社会保障审计司主要负责人。

1、问:为什么要对医疗保险基金进行审计?

答:党中央、国务院历来高度重视人民健康,党的十八届五中全会确定了推进健康中国建设的战略部署。近年来,我国医疗保险事业取得了重大成效,建立了覆盖全国的全民基本医保体系,基本医疗保险基金收支规模不断扩大,为保障人民群众健康提供了物质保障。对于医疗保险基金的筹集、管理和分配使用情况,以及各项医疗保险政策的执行情况,社会各界都极为关心,这也是审计的一项重要内容。为推进健康中国建设,促进深化全民基本医保制度改革,保障医疗保险基金安全,促进提高医疗保险基金的使用效益,审计署自20168月至9月,组织开展了医疗保险基金审计。

2、问:此次审计的范围是什么?

答:从资金范围看,本次审计涉及基本医疗保险(含职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗、城乡居民基本医疗保险)和城乡居民大病医疗保险等医疗保险基金。

从单位或地区看,此次审计抽查了28个省本级(含新疆生产建设兵团)、166个市本级和569个县(市、区)2015年和2016年上半年的基金管理使用情况,抽查资金金额3433.13亿元,延伸调查了3715个定点医疗机构、2002个定点零售药店以及其他相关单位。

从审计年度看,包括2015年至2016年上半年,重大问题延伸到以前年度。

3、问:近年来医疗保险工作的总体状况如何?

答:审计结果表明,审计地区各级政府及所属相关部门认真贯彻落实党中央、国务院决策部署,积极推进全民医保体系建设,在保障群众病有所医等方面发挥了显著作用。

一是全民医保体系有效建成。截至20166月,基本医疗保险制度覆盖全部审计地区,城乡居民大病保险基本实现全覆盖。审计地区2015年享受基本医疗保险待遇人次较2012年增长32.78%。部分地区已合并实施了统一的城乡居民基本医疗保险制度。总体上看,审计地区覆盖城乡的全民医保网已经建成,为实现人人病有所医提供了制度保障。

二是医疗保障能力稳步提高。2015年,审计地区基本医疗保险基金收入、支出、年末结余分别较2012年增长了57%、58%和68%,基金运行总体安全平稳。财政对居民基本医疗保险的投入不断加大,2015年各级财政投入补助资金和人均政府补助标准分别较2012年增长了67.69%和62.19%。2015年居民基本医疗保险住院费用政策内报销比例较2012年提高了1个百分点。城乡居民大病保险制度实施后,大病患者实际报销比例在基本医疗保险基础上提高了约12个百分点,群众就医负担进一步减轻。

三是医保服务管理不断完善。截至20166月,审计地区定点医疗机构和定点零售药店数量分别较2012年增长23.56%和63.76%;27个省已建成基本医疗保险的省内异地就医结算系统(平台),审计地区2015年和2016年上半年共有577.87万人次通过省级平台即时结算异地就医费用362.15亿元,群众就医更加方便。超过6成的统筹地区开始实行按病种付费,探索建立医疗保险对医疗服务的引导约束机制。

4、问:审计发现医疗保险基金管理使用中存在的主要问题是什么?

答:从审计情况看,有关部门和单位能够认真执行国家政策法规,医保业务经办和基金管理总体规范,但也发现一些管理不规范问题,以及15.78亿元违法违规问题(约占抽查资金金额的0.46%)。审计发现的主要问题:一是部分地区和单位存在少缴少征医疗保险费、财政补助补贴资金未足额到位、征收的保险费未及时上缴等问题。二是医保基金支出管理不规范,存在被挤占挪用,扩大范围用于其他社会保障支出、医保个人账户资金被提取现金或用于购买日用品等问题。三是制度间衔接不到位造成重复参加基本医疗保险和重复报销医疗费用,还有部分企业医疗保险基金仍在封闭运行。四是部分机构和少数自然人涉嫌通过虚假就医、虚假发票、分解住院等方式骗取套取医疗保险基。五是部分医疗和经办机构违规加价或收费。

5、问:从审计了解的情况分析,上述问题发生的原因是什么?

答:医疗保险基金审计中发现的问题,其产生原因是多方面的。除一些单位或人员主观上法纪观念淡薄、未严格执行相关规定外,还有医疗保险管理体制未理顺、医保制度间衔接不到位等体制制度方面的因素,同时,对医疗机构、医保基金使用的监管不到位、对骗保行为追责力度不大等也是导致上述问题的重要原因。

6、问:此次审计发现问题的整改情况如何?

答:对审计指出的问题,有关地方高度重视,坚持边审计、边整改。截至201610月底,已追回收回被套取骗取、挤占挪用及扩大范围支出等资金11.46亿元,拨付财政补贴补助资金4.18亿元,调整会计账目14.07亿元,其他问题正在进一步整改中。审计署将跟踪后续整改情况,督促整改到位。

7、问:下一步,审计署如何进一步加强医保基金审计?

答:根据《国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要》《国务院关于加强审计工作的意见》、中共中央办公厅、国务院办公厅《关于完善审计制度若干重大问题的框架意见》及相关配套文件,审计署已制定了《“十三五”国家审计工作发展规划》,明确提出以养老保险、医疗保险为重点,加强社会保险基金管理使用和投资运营情况审计,提示突出问题和风险隐患,保障基金安全规范运行,促进建立更加公平可持续的社会保障制度。我们将进一步落实好“十三五”国家审计工作发展规划,加大对包括医疗保险基金在内的各项社会保险基金的审计力度。通过审计,切实保障资金安全,促进规范管理、推动完善制度,促进提高效益,充分发挥审计在党和国家监督体系中的重要作用。同时,做好审计结果公开工作,切实回应社会各方关切。

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